訪視日期（民國年） 訪視日期（月） 010203040506 070809101112 訪視日期（日） 01020304050607 08091011121314 15161718192021 22232425262728 293031 醫師 護理師 訪視類型 居家訪視 電話追蹤 換管/傷口 壓瘡追蹤 用藥確認 社資連結

管路類型 無 NG Foley 氣切 PEG PICC CVC 造口 其他 管徑/規格 8 Fr 10 Fr 12 Fr 14 Fr 16 Fr 18 Fr 20 Fr 其他 更換/到期日（民國年） 更換/到期日（月） 010203040506 070809101112 更換/到期日（日） 01020304050607 08091011121314 15161718192021 22232425262728 293031

傷口位置 大小 外觀 乾淨無滲液 少量滲液 中量滲液 大量滲液 紅腫 肉芽良好 疑似感染 需醫師評估

本次使用耗材 無 一般換藥包 紗布敷料 泡棉敷料 親水性敷料 Foley 更換包 NG 照護耗材 氣切照護耗材 其他 下次需備耗材 無 一般換藥包 紗布敷料 泡棉敷料 親水性敷料 Foley 更換包 NG 照護耗材 氣切照護耗材 其他 耗材備註